様式第６号
水素ガスを充塡する気球の設置届出書
年　　月　　日
（あて先）伊都消防組合消防長

届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　 　 　　　　　)	
設置請負者	住所	電話(　　　)	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　 名	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充塡又は
作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他必要事項	
支持方法	掲揚			
	けい留			
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　※印の欄は、記入しないこと。
4　設置場所附近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付すること。