様式第５号
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日
（あて先）伊都消防組合消防長

届出者　住所

氏名　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)	
防火対象物	所在地	電話(　　)	
	名称		用途		
   届  出   設   備	設備容量		
	着工(予定)
年　月　日		竣工(予定)
年　月　日		
	設備の概要		
工事施工者	住所	(電話　　　　　　　　)	
	氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
4　※印の欄は、記入しないこと。
5　当該設備の設計図書を添付すること。