急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備

様式第４号

設置届出書

年　　月　　日
（あて先）伊都消防組合消防長
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)
	
防火対象物	所在地	電話(　　)	
	名称		用途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内(　階)、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は定格容量	KW・AH・セル	
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設置の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	(電話　　　　　　　番)	
	氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
4　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
5　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
6　※印の欄は、記入しないこと。
7　当該設備の設計図書を添付すること。