様式第３号

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備ヒートポンプ冷暖房機火花を生ずる設備・放電加工機

　
設置届出書

年　　月　　日　
（あて先）伊都消防組合消防長

届出者　住　所
氏　名　
(電話　    　　  　　　　)
	
防火対象物	所在地	電話(　　)	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	設備の種類		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職・氏名		
工事施工者	住所	(電話　　　　　　　　)	
	氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
4　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
5　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
6　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には１時間当たりの入力を記入すること。
7　※印の欄は、記入しないこと。
8　当該設備の設計図書を添付すること。