様式第16号
少量危険物等タンク水張・水圧検査申請書
年　　月　　日
（あて先）伊都消防組合消防長

申請者　住　所
氏　名　
(電話　    　　  　　)
	
設置者	住所	電話(　　)	
	氏名		
設置場所		
少量危険物等の別		届出年月日及び番号		
水張又は水圧検査の別		タンク最大常用圧力	kPa	
タンク構造	形状		容量	ℓ	
	寸法	㎜	
	材質記号及び板圧		
製造者		
製造年月日		
備考		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　タンクの構造明細書を添付すること。
4　※印の欄は、記入しないこと。
5　この申請をするものは、伊都消防組合手数料条例(平成12年条例第1号)に規定する手数料を納めなければならない。