様式第15号
 裸火等使用承認申請書

喫煙
裸火の使用  
危険物等の持ち込み

年　　月　　日
（あて先）伊都消防組合消防長

申請者　住　所
氏　名　
(電話　    　　  　　)
伊都消防組合火災予防条例第23条第1項ただし書きの規定により、　　　　　　　　　　　　　　  について承認されるよう申請いたします。	
指定場所	所在地	電話(　   )	
	名称		用途		
承認を受けようとする行為	内容		
	期間		
	理由		
備考		
防火管理者(責任者)氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　※印の欄は、記入しないこと。
4　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。