様式第13号

少量危険物
指定可燃物

貯蔵
取扱い

届出書
年　　月　　日　
（あて先）伊都消防組合消防長

届出者　住　所
氏　名　
(電話　    　　  　　)
	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	※　備考	
			
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
3　※印の欄は、記入しないこと。
4　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。