様式第12号
　　　指定洞道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　
（あて先）伊都消防組合消防長

届出者　事業所名
所　在　地
代表者氏名　
(電話　      　　　　)
	
設 置 者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設 置 場 所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2　※印の欄は、記入しないこと。
3　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。