様式第１号の３

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）伊都消防組合消防署長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
（電話　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　防火担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
（電話　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　 別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。
	
指定催しの
開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　　時　　　　分
終了　　　　時　　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
３　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。